Resumo
Esse texto foi elaborado a partir da I Jornada de Campinas, realizada no dia 3 de setembro de 2008 no auditório da Unicamp, com o mesmo título. Tivemos, na introdução ao tema, Ricardo Azevedo Pacheco – O diagnóstico em Saúde Mental, e uma mesa redonda composta por Eduardo Bueno – Como a Saúde Mental diagnostica a psicose?, Sander Albuquerque – O diagnóstico nos serviços de atendimento de álcool e drogas, Ana Luiza Traballi – A infância e a questao diagnóstica, e Patricia Bichara como deabatedora. Contamos ainda com uma conferência de Marie-Hélène Brousse – do que se trata um diagnostico? O objetivo da jornada era o de promover um debate sobre a questão do diagnóstico nos diferentes campos de intervenção das práticas em instituição, abordando-o dentro do referencial da psicanálise de orientação lacaniana. Essa reflexão parte desse debate apontando para algumas distinções teóricas e finaliza com a apresentaçao de um caso que ilustra como na prática a psicanalise faz diferença.
“Digo sempre a verdade. Não toda…
pois, dizê-la toda, não se consegue….
Dizê-la toda é impossível, materialmente…
faltam as palavras. É justamente por esse impossível…
que a verdade toca o Real.”
Lacan [1]
O tema do diagnóstico convoca a saúde mental[1]. Essa convocação nos coloca diante de impasses conseqüentes do debate entre psicanálise, psiquiatria e saúde mental.
Nos dispositivos da saúde mental« ou não se diagnostica, ou se diagnostica pelo CID, excluindo dessa forma o sujeito de seu processo de cura »[2], o que tem como conseqüência uma padronização generalizada. Essa padronização é dada por uma classificação médica ou por uma universalização de direitos. O sujeito então se torna objeto do saber cientifico, pois a ciência tem essa pretensão de tudo dizer sobre o objeto. Como os universais não dão conta do particular, algo sempre fica de fora, como o resto que escapa à classificação.
Primeira distinção:
Na saúde mental os conceitos de sujeito, cidadão, indivíduo, pessoa são muitas vezes confundidos. O discurso da cidadania é o discurso dominante, a noção de sujeito freqüentemente aparece atrelada a esse discurso. Ela é, portanto, utilizada em seu sentido genérico, como sujeito de direitos e necessidades, herdada da proposta de inclusão social apresentada pela reforma psiquiátrica. Isso de certa forma define o modo de abordagem dos técnicos em relação àqueles que procuram os serviços.
«Contentar-se, hoje, com o cidadão, é pouco[3]». É pouco, pois sabemos que a psicanálise está do lado contrário ao da saúde mental e da psiquiatria, ou seja, do lado do sujeito, do sujeito do inconsciente.
Nesta direção, é importante então distinguir a dimensão do sujeito da dimensão do cidadão, ou seja: do indivíduo que tem direito à assistência e à ajuda e do sujeito que se refere à dimensão da implicação e da responsabilidade pelos seus modos de gozo. O sujeito é o termo que Lacan introduziu para dizer que a experiência da psicanálise isola algo na clínica que não é redutível a um objeto preditível, e sim justamente o Real do sujeito, o fora-de-sentido sobre o qual não se pode agir.
Sabemos que com a oferta se cria a demanda. Se optarmos pelo cidadão, o que se verifica é a condução de ações reabilitadoras para pessoas ao invés da condução de tratamentos, ao invés da possibilidade de dar ao sintoma um estatuto diferente, o conectando à subjetividade para que à queixa venha se somar o enigma e que então possa falar o sujeito do inconsciente.
Segunda distinção:
O Real da psicanálise não é o real da ciência. O real da psicanálise é o real sem lei, próprio do inconsciente, que nos confronta com o que há de impossível na relação sexual e que não pode ser medido, classificado ou generalizado por nenhum instrumento avaliativo, enquanto que a ciência busca leis universalizantes e válidas para todos, com a pretensão de diminuir o imprevisível e obter certezas.
O Real para a psicanálise mantêm uma relação com aquilo que é da ordem do impossível, com aquilo que resiste a uma inscrição no campo simbólico, com o que não cessa de não se inscrever e que pressupõe uma prática do imprevisível presente de forma subentendida nos conceitos de arbitrariedade e contingência. Lacan sustenta que há no contingente alguma coisa de real, quando toda a ciência é construída em cima da idéia de que só há real no necessário[2].
Terceira distinção:
O diagnóstico psicanalítico não corresponde ao diagnóstico psiquiátrico, apesar de se utilizar das mesmas categorias.
Miller, em Lacan Elucidado, Palestras no Brasil[3] diz que « em nosso meio quando se fala em diagnóstico nos remetemos primeiramente ao diagnóstico psiquiátrico, caracterizado por sua suposta objetividade, e por isso pode parecer mecanístico ». Ainda nesse texto, ele enfatiza que «observar» o sujeito, buscá-lo na objetividade é não querer encontrá-lo, apontando a tendência da psiquiatria e consequentemente da Saúde Mental pela forte influência da primeira sobre a segunda em lançar mão de um significante « prêt à porter » disponível nos manuais universais.
« Diagnosticar é preciso, mas diagnosticar não é clinicar. A clínica exige o mais das vezes suportar. Suportar uma abstinência em responder, nomear, compreender, suportar impossibilidades. Por outro lado a clínica exige considerar a transferência »[4] Diagnosticar é uma questão preliminar à clinica e exige considerar o discurso do analista que permite ao sujeito falar de sua singularidade, do que o diferencia, ou seja, de seu sintoma, e dessa forma o faça reencontrar algo que o determine como desejante.
Viganó propõe uma dupla ordem de diagnóstico, a partir da segunda clínica de Lacan: o primeiro no nível da posição do sujeito no discurso, o isolamento da contingência do seu sintoma parceiro (o que Lacan chamou de retificação da relação do sujeito com o real) e só depois, no interior da transferência, o diagnóstico de estrutura tripartida (neurose, psicose e perversão). [4]
Para a saude mental o problema não é o diagnóstico, e sim o uso que se faz dele, ou seja, as indicações terapêuticas. Diagnósticos nos fazemos o tempo todo, porém um diagnostico é sempre relativo![5] O debate entre as diferentes disciplinas existe e pode ser muito fecundo, porém como “a Saúde Mental já tem os seus ramerrões, os seus lugares comuns, que correm o risco de estarem hoje sendo recitados como uma prece ingênua. Um dos motivos da psicanálise é sacudi-los”[6].
Lacan nunca deixou de querer conversar com a psiquiatria. Podemos nos inspirar em seu trabalho de apresentação de pacientes em hospitais psiquiátricos, o qual realizou por 30 anos. A dificuldade, porém, é que as opiniões diferem: um tratamento bem sucedido para um analista não o é para outros. A psicanálise também não quer deixar de debater com a Saúde Mental, o que se verifica pelo aumento de psicanalistas nos dispositivos institucionais. Miller sublinha que psicanálise não é contra a avaliação clínica ou a terapêutica medicamentosa, porém « é preciso estudar o saber clínico e utilizá-lo na experiência ».
Ao se posicionar no campo da Saúde Mental, o analista não o fará sem produzir conflitos, uma vez que ele vai fazer circular um novo discurso, o discurso analítico, e sua incidência implica a introdução de um novo saber, que faz aparecer o sujeito no interior da instituição tradicionalmente médica, regida pelo discurso do mestre.
Entretanto, nos dispositivos da Saúde Mental, um paciente não procura um psicanalista, ele simplesmente o encontra! Sabemos que dificilmente um paciente procura um serviço com a intenção de se posicionar diante de seu sintoma, mas sim para ficar livre dele e justamente o elemento novo que a psicanálise introduz é a posição que o sujeito assume diante do seu próprio sintoma.
O diagnóstico em psicanálise, portanto, diferentemente do psiquiátrico, é um diagnostico estrutural, e não estatístico ou descritivo. Isso se mantém na segunda clínica de Lacan ou mesmo no último Lacan, mas ele é trabalhado de outra forma, de uma maneira continuísta, que estuda os modos pelos quais o sujeito faz suplência à insuficiência do simbólico, imaginário e real.
O diagnóstico é de estrutura, mas é também sob transferência. Miller[5] vai dizer que se há algo que a experiência psicanalítica pode ensinar é que existem estruturas e que elas são sólidas, não se modificam, não passam de uma para outra. Essa diferença traz conseqüências na condução do tratamento.
A passagem da primeira para a segunda clínica segundo Viganó [6] é uma generalização do conceito de sintoma. “É uma virada que responde a aquilo pelo qual a primazia não é mais dada à ordem simbólica, mas à ordem do real.”
Quarta distinção:
Outro conceito que imprime uma diferença é o próprio conceito de sintoma. Sabemos que a psicanálise trabalha visando não à eliminação do sintoma, mas certa reconciliação do sujeito com o sintoma que é o signo do real. Em vez de tratamento do sintoma, tratamento pelo sintoma, o que se distancia da norma da saúde mental e que se realiza no caso a caso.
A oposição se situa na diferença radical na direção do tratamento, como foi bem marcado pelos palestrantes da jornada. A tendência na reabilitação psicossocial é a exclusão da clínica e conseqüentemente do sintoma, o que produz uma nova forma de segregação, como bem nos adverte Viganó[7].
Considerando todos esses pontos discutidos na jornada de Campinas e retomados nesse texto, o que se constata é que a psicanálise tomou para si alguns desafios. Um deles seria o de resgatar a clínica dentro desses serviços substitutivos ao manicômio regidos por ideais bem definidos, trazidos pela reforma psiquiátrica e a reabilitação psicossocial. Como responder a esse apelo que vimos surgir da saúde mental em direção à psicanálise?
Quando falamos de uma prática institucional não estamos falando de psicanálise pura, mas sim de psicanálise aplicada. Alargamos e adaptamos os princípios da psicanálise para o contexto institucional mantendo o que Lacan trabalha em A direção do tratamento[8]: sua política, a da falta a ser para tocar o cerne do ser, a tática, a interpretação, ou melhor dizendo, o ato analítico e a estratégia, a transferência. Segundo Laurent[9], o que a psicanálise impõe à saúde mental é o poder da presença do Outro e o amor que ele induz, além do poder da interpretação. E isso faz diferença, como veremos no caso clinico[10] a seguir.
HG é uma mulher de mais de 50 anos que faz tratamento em uma instituição de saúde mental (Serviço de Saúde Cândido Ferreira) há 18 anos. Segundo dados do prontuário HG quando chega para tratamento no antigo Hospital dia que hoje é o CAPS da região leste da cidade de Campinas, já havia passado por quatro internações curtas. A queixa era do marido. Ele dizia que ela havia abandonado seus deveres de mulher… Não fazia nada em casa, não limpava, não cozinhava e não cuidava mais de seus três filhos.
Também consta que HG começou a manter relações extraconjugais, o que resultou no término do casamento. Os filhos permaneceram com o pai e ela foi morar com suas duas irmãs evangélicas. O tratamento teve bons efeitos, HG freqüentou o serviço quase que diariamente e se manteve estável por muito tempo. Após ter me distanciado dessa instituição por três anos, retorno e inicio um trabalho nos Serviços Residenciais Terapêuticos e para meu espanto HG estava morando em uma casa desse projeto, porém irreconhecível. Muito mais gorda, com os cabelos brancos e muito desorganizada. Faço uma visita à sua casa e a encontro sentada junto ao lixo fumando. Recusa-se a conversar comigo, pede para que eu saia.
Em vários momentos de visitas a casa, HG sai e vai para o quarto. Quando está sozinha nem mesmo abre a porta. Não saía do quarto nem para comer.
Nesse serviço que está inserida atualmente, ocorrem várias iniciativas para que ocorra a re-inserção das pacientes, essas vão desde a participação de atividades dos centros de convivência aos núcleos de oficina de trabalho, que estão hoje no ápice da proposta de reabilitação psicossocial. A proposta é devolver a autonomia, promover a inserção na comunidade, o convívio com os vizinhos, a participação em festas, o direito a auxílios financeiros, além de andar limpo e bem vestido, comer bem, escolher o que vai comer e às vezes até cozinhar, preparar seu próprio café. Ou seja, valoriza-se o querer do paciente, sendo a equipe muitas vezes, a autora deste querer.
Sem dúvida essa proposta é muito mais humana do que os antigos tratamentos. Percebemos, através dos relatos dos próprios moradores, o quanto isso pôde proporcionar novas formas de vida, e aqui me refiro não somente ao fato de terem uma casa para morar, mas ao suporte institucional oferecido que muitas vezes basta para estabilizar esses sujeitos.
No caso de HG, ela não consegue “se adaptar”, e todas as intervenções da equipe no sentido de proporcionar uma melhor adaptação pareciam piorar seu quadro. Após certas intervenções desencadeia idéias persecutórias de cunho sexual. Já fazia mais seis meses que não saía de casa e todas as tentativas de inseri-la nas atividades se mostravam nulas.
Em reunião da equipe e a partir desses elementos, sugiro que “afrouxemos” nossas intervenções, alertando que para alguns sujeitos esse modo de cuidar muitas vezes é insuportável, muito invasivo, e que para HG deveríamos pensar em mudar a tática.
Desde o texto de Lacan, ‘A questão preliminar a todo tratamento possível da psicose’, sabemos que a transferência na psicose se dá pela vertente da erotomania, ou seja, o sujeito se coloca na posição de objeto do outro. Assim, orientada pela psicanálise, pude envolver a equipe em uma outra maneira de abordar essa paciente.
Passei um tempo sem vê-la e para meu espanto em uma visita ela me perguntou – ‘Mulher, como foi que eu vim parar aqui? Respondo que não sei e pergunto se ela não poderia me contar? Pergunta-me se eu me lembro dela, de como ela era magra e bonita. Digo que sim, e então me diz que sente muito medo de tudo, não compreende a existência dos filhos, pois é virgem pura. Não entende nada do que lhe acontece, sempre me dizendo em seguida: ‘Como é que pode? A vaidade da mulher é uma armadilha? A igreja proíbe decotes e saias curtas, mas o que é que eu posso fazer se todos os homens me desejam?
Chama a mim de mulher o tempo todo, fala do seu ex-marido, da sua família, e da morte dos pais. Percebo que seus enigmas são colocados com um tom de bom humor, como se a falta de significação ou de respostas delirantes à esse respeito a fizessem vacilar em sua posição, a de objeto de gozo do Outro. Não é mais de forma desesperada que aborda essas questões.
Pede para sair de casa e me pergunta se posso acompanhá-la. Saímos para uma volta rápida, ela compra algumas coisas de “mulher” e prefere as coisas cor de rosa. Espanta-se com os preços das coisas. Digo que fazia muito tempo mesmo que ela não saia de casa.
Pede-me então para acompanhá-la novamente ao centro da cidade, pois precisa de roupas para a viagem que o grupo do qual faz parte na instituição vai à praia. Pergunto se está decida a ir, me responde: ‘Querem que eu vá’.
Compra várias roupas, biquíni e tinta de cabelo. Na rua sente várias dores no corpo, e me diz que ela é fogo mesmo, pois em casa não sente dor nenhuma. Pinta o cabelo, porém não veste as roupas que comprou e desiste da praia apesar de estar com as malas prontas. Disse que desistiu, pois não estava sol e não queria gastar seu dinheiro indo à praia para tomar chuva.
Fala de seus sonhos, de que havia sonhado com um caixão, mas não tinha medo da morte. Sua morte já aconteceu, deixou de ser a mulher do seu marido e a mãe de seus filhos. Diz que é estuprada todas as noites e me pergunta por que isso lhe acontece. Logo mudo de assunto, aproveitando do horário do almoço que se aproximava e lhe pergunto o que vai preparar. Me fala que isso também é algo que não pode mais fazer e então espera que outra moradora lhe prepare a refeição.
Em uma das últimas visitas me conta que acordou um dia com uma aliança no dedo, mas não entende como foi que isso aconteceu. Conta que se casou várias vezes, descrevendo a cena, a roupa que estava, e diz que aceitou, por insistência do noivo, sempre um homem da equipe de cuidadores. Diz que não vai tirar a aliança, pois impõe respeito, evita que seja estuprada novamente. Digo que ela encontrou uma boa saída e pergunto se tem funcionado. Responde que sim, porém não entende como que com tantos casamentos ainda se encontra sozinha. Nesse dia acordou, olhou no espelho e se achou bonita.
Enquanto que a moral é da ordem da conformidade social, a ética da psicanálise é da ordem da autenticidade do sujeito. Busca-se a partir desta orientação testemunhar uma possível invenção que organize os registros do S, I e R e que faça ponto de basta. Nessa perspectiva, Eric Laurent, durante A conversação de Arcachon[11] observa: “Toda a teoria da transferência está em jogo na segunda clínica: é preciso fazer-se de capitonê e do destinatário desses sinais mínimos. É preciso entrar na matriz do discurso pelo sinal e não pelo sentido, o que supõe decidir que existe aí uma entrada possível”.
Uma conseqüência da inserção do discurso da psicanálise nos serviços de saúde é a inversão da suposição de saber, que poderia ser formulada nos seguintes termos: o psicótico sabe o seu caminho. O que nos coloca em posição de aprendizagem em relação à clínica, em posição de sujeito suposto não saber.
No caso apresentado verificamos que existe um testemunho de uma possível construção, que pode fazer função de laço social, e que à priori não sabemos onde vai dar, mas que está orientada pela ética do sujeito e que responde ao apelo feito à psicanálise de resgatar a clínica e a dimensão do sujeito nas instituições. A saúde mental, por sua vez, cumpre seu papel, tenta se aproximar da paciente, fazer por ela, impondo um certo jeito de viver, enquanto que a psicanálise faz a diferença no saber “não saber”.
O modo de produção subjetiva se dá pela via da “trivialização”[12], uma manobra preciosa usada pela praticante para neutralizar a ação do delírio. Essa estratégia pôde servir para esvaziar a força que tem o delírio de capturar o sujeito em sua condição de objeto, o que observamos em algumas passagens. Neste sentido, ao invés de privilegiar temas que incitem o delírio, é importante dar destaque àqueles que sejam corriqueiros, uma conversa ordinária sobre aspectos do dia-a-dia.
Nesse contexto, o caso aparece trazendo questões relevantes quanto às soluções que empreende, e que incluem a praticante, se tornando viáveis a partir do manejo clínico direcionado pelos princípios da psicanálise de orientação lacaniana fazendo a diferença.
[1] LACAN, Jacques – Televisão – Emissão para o Serviço de Pesquisa do ORTF, 1973b – DVD
[2].LAURENT, E. Saúde Mental e Psicanálise Aplicada, in: Agente n.12, Bahia, dez.1999, pág 7.
[3] MILLER, J.-A., Lacan Elucidado: Palestras no Brasil, Rio de Janeiro, Campo Freudiano no Brasil, Jorge Zahar Editor, 1997
[4]VIGANO, C., Saúde Mental e Psicanálise Aplicada. In: Agente n. 12, Bahia, dez. 1999
[5] MILLER, J.-A., Lacan Elucidado: Palestras no Brasil, Rio de Janeiro, Campo Freudiano no Brasil, Jorge Zahar Editor, 1997
[6] VIGANO, C., Saúde Mental e Psicanálise Aplicada. In: Agente n. 12, Bahia, dez. 1999
[7]VIGANÒ, C. A construção do caso clínico em Saúde mental. (Communication au Brésil en 1997) In:Curinga – École Brésilienne de Psychanalyse – Minas Gerais nº 13, BH, 1999.
[8]LACAN,J (1958) A direção do tratamento e os princípios do seu poder. In: Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1998.
[9]LAURENT, E. Há algo de novo nas psicoses. In: Curinga — École Brésilienne de Psychanalyse – Minas Gerais nº 14, BH, 2000, p.152-163.
[10]Trabalho apresentado pela autora no Encontro Brasileiro de Psicanálise, Rio de Janeiro, 2008.
[11] MILLER,J.A . A conversação. In: DEFFIEUX, J.P.; LA-SAGNA, C.D. Os casos raros e inclassificáveis da clínica psicanalítica. São Paulo: Biblioteca Freudiana Brasileira, 1998.
[12] MILLER,J.A. Matemas. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1996.
[1] Ricardo Pacheco , O diagnóstico em Saúde Mental
[2] Eduardo Bueno, Como a Saúde Mental diagnostica a psicose?
[3] Ricardo Pacheco , O diagnóstico em Saúde Mental
[4] Ricardo Pacheco , O diagnóstico em Saúde Mental
[5] Conferência de Marie-Hélène Brousse – do que se trata um diagnostico?
[6] Ricardo Pacheco , O diagnóstico em Saúde Mental
